PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD OMAR AKRAM BIN NAZRI
2. No. Pend.	16DKA24F2999	Sem:1
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0136324790
5. Nama PA	SYAHIDA BINTI ABU BAKAR
6. No. Tel PA	0177158532
7. Alamat Semasa	V6-002, POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH, KULIM HI-TECH PARK, 09000 KULIM, KEDAH
8. Alamat Tetap	F8A KAMPUNG BARU PINANG TUNGGAL, 08000, SUNGAI PETANI, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	NAZRI BIN ABDUL RASHID
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1200
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SAADIAH BINTI UMAR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIADA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)