PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR HANISS DARWISYA BINTI MOHAMMAD RAFIQ
2. No. Pend.	16DPR24F1062	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0175980702
5. Nama PA	ENCIK HUZAIMI BIN MD ZUKI
6. No. Tel PA	011-1435 6681
7. Alamat Semasa	2-6 PANGSAPURI WAKAF SITI DAN HAJAH NORIJAH, SG. NIBONG, 11900 BAYAN LEPAS PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	2-6 PANGSAPURI WAKAF SITI DAN HAJAH NORIJAH, SG. NIBONG, 11900 BAYAN LEPAS, PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMMAD RAFIQ BIN KHAMARUDDIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	USM	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOOR HIRAWATI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PDC	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 3000
13. Tanggungan	7
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)