Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Muhammad Haikal Bin Mohd Disa | |
| 2. No. Pend. | 16DEM23F1002 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0195604434 | |
| 5. Nama PA | Pn.Siti Arfah Abd Jalil | |
| 6. No. Tel PA | 0125237679 | |
| 7. Alamat Semasa | 410,Jalan Lobak 11,Taman Lobak 09600 Lunas Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | 410,Jalan Lobak 11,Taman Lobak 09600 Lunas Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | - | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Hayati Binti Ahmad | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Pengasuh Budak | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 400 |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)