Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD IKRAM ZULKARNAIN BIN AZMIZI | |
| 2. No. Pend. | 16DEM24F1011 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0175864278 | |
| 5. Nama PA | PUAN ROSMARIA | |
| 6. No. Tel PA | 013-5848606 | |
| 7. Alamat Semasa | TS 11224,AIR MELINTAS BESAR,TASEK GELUGOR,PULAU PINANG | |
| 8. Alamat Tetap | TS 11224,AIR MELINTAS BESAR,TASEK GELUGOR,PULAU PINANG | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | - | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NURHAYATI BINTI ISMAIL | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | KERANI TUDM | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 3100 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Tunggal/Bapa Tunggal | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)