PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	FAKHRUL HAZIQ HAZWAN BIN ZAILAN SHAH
2. No. Pend.	16DKM24F1050	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01121558932
5. Nama PA	MOHAMAD HELMI BIN YUSOFF
6. No. Tel PA	0124323902
7. Alamat Semasa	Kamsis
8. Alamat Tetap	A22 TAMAN SRI BELIMBING JALAN TANJUNG BENDAHARA 05300 ALOR SETAR KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ZAILAN SHAH BIN MOHAMAD ZAHIBI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BEKERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NAZLIDA BINITI MANDIR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	8
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)