PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	PUTERI NUR SALSABILA BINTI NOR ZAMANI
2. No. Pend.	16DKA23F1013	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	01133065773
5. Nama PA	MOHD. SYAFARIL BIN JAMALUDDIN
6. No. Tel PA	0194155159
7. Alamat Semasa	NO 209 KAMPUNG KUBANG MAT TANGGOK 02600 ARAU PERLIS
8. Alamat Tetap	NO 209 KAMPUNG KUBANG MAT TANGGOK 02600 ARAU PERLIS
9. Nama Bapa/Penjaga	NOR ZAMANI BIN MUSA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENOLONG JURUTERA AWAM	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 4400.69
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI NORAZILA BINTI ABDULLAH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PENOLONG JURUTERA AWAM	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 2245.98
13. Tanggungan	7
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)