PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR AISYAH AMIRA BINTI AHZARIZAL
2. No. Pend.	060101020428	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0137160348
5. Nama PA	NOR HAYATI BINTI ALLI
6. No. Tel PA	013-4884258
7. Alamat Semasa	No,11 TAMAN MELATI,06700 PENDANG,KEDAH
8. Alamat Tetap	No,11 TAMAN MELATI,06700 PENDANG,KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	AHZARIZAL BIN AB HALIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENYELIA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 2488
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORKHALIDAH BINTI KHALID
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEMBANTU PENGURUSAN MURID	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM3017.62
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)