Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD ALI ZOHDI BIN MOHD ABU SALAM | |
| 2. No. Pend. | 16DPM23F2011 | Sem:3 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01129847382 | |
| 5. Nama PA | EN ZAIDI BIN YUSOF | |
| 6. No. Tel PA | 01110060552 | |
| 7. Alamat Semasa | NO.104, KAMPUNG TEMPOYAK MUKIM AIR PUTIH, 06700 PENDANG, KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO.104, KAMPUNG TEMPOYAK MUKIM AIR PUTIH, 06700 PENDANG, KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD ABU SALAM BIN ABDULLAH | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BEKERJA SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 600 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SOLEHAH BINTI YAACOB | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)