Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar MOHAMAD HAZIM BIN MOHD ALI
2. No. Pend. 16DPR22F2012 Sem:5
3. Jabatan Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit 0195919435
5. Nama PA SITI MARIAM BINTI SAMAT
6. No. Tel PA 0194093027
7. Alamat Semasa No. 115, KTC 2/4, KULIM TECHNO CITY, 09000 KULIM, KEDAH.
8. Alamat Tetap No. 115, KTC 2/4, KULIM TECHNO CITY, 09000 KULIM, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga MOHD ALI BIN SURO
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga DHL LOGISTIC-SWASTA Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga FAIZAH BINTI SAIDIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga TIADA Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan 5
Catatan (Justifikasi) Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:



................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:



................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:



................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)