Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR FARIESYA BINTI ISMAIL | |
| 2. No. Pend. | 16DGU22F1024 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0193535640 | |
| 5. Nama PA | NOR HAYATI BINTI AHMAD | |
| 6. No. Tel PA | 0195920663 | |
| 7. Alamat Semasa | 1522, persiaran utama 4/9, Kulim utama fasa 2, 09000 kulim kedah | |
| 8. Alamat Tetap | NO71 KAMPUNG GANDA TEMENGGOR 33300 GERIK PERAK | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ISMAIL BIN ZANI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PENOREH GETAH | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | JAMALIAH HANIM BINTI ZAINAL ABIDIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)