Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Muhamad Afiq bin Kasuma Jaya | |
| 2. No. Pend. | 16DEP23F1007 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 017-539 4217 | |
| 5. Nama PA | Puan Akma binti Che Ishak | |
| 6. No. Tel PA | 0125511785 | |
| 7. Alamat Semasa | 1428 MK16 Bukit Teh,14020 Bukit Mertajam,Pulau Pinang | |
| 8. Alamat Tetap | 1428 MK16 Bukit Teh,14020 Bukit Mertajam,Pulau Pinang | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Kasuma Jaya bin Zainon | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Tiada | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Tiada |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Siti Hajar binti Mohd Daud | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Operator Kilang | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1700 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)