PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	SITI NURBALQISH BINTI MOHD SYAHRIZAL
2. No. Pend.	16DPR23F1997	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01133596869
5. Nama PA	PUAN UMMI KALSOM BINTI ABD HAMID
6. No. Tel PA	012-9506062
7. Alamat Semasa	1612, lorong Pr1ma Mahkota 32/2, residensi prima seri mahkota, 09000 ,kulim
8. Alamat Tetap	8,taman pongsu teratai,34300,bagan serai,perak
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD SYAHRIZAL BIN MD RASID
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI ROHAYA BINTI YAHAYA MALEK
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Bapa/Ibu Sakit Kronik

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)