Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR ASNA BALQIS BINTI RIDZUAN | |
| 2. No. Pend. | 16DPM22F2001 | Sem:5 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0174997856 | |
| 5. Nama PA | ABDUL AZIZ BIN ISHAK | |
| 6. No. Tel PA | 0134382829 | |
| 7. Alamat Semasa | 224 H KAMPUNG PERMATANG PASIR 08500 KOTA KUALA MUDA, KEDAH. | |
| 8. Alamat Tetap | 224 H KAMPUNG PERMATANG PASIR 08500 KOTA KUALA MUDA, KEDAH. | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | RIDZUAN BIN ABDUL RAHMAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Operator kilang. | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1700 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | PUZIAH BINTI MAHAMOOD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)