Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | AHMAD ILHAM SARAFUDIN BIN MOHD SARIF | |
| 2. No. Pend. | 16DEE23F1038 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01133075541 | |
| 5. Nama PA | ASMAYUZIE BINTI AHMAD | |
| 6. No. Tel PA | 01165453177 | |
| 7. Alamat Semasa | NO.1 KAMPUNG BARU SUNGAI KOB 09700 KARANGAN KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO. 1 KAMPUNG BARU SUNGAI KOB 09700 KARANGAN KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD SARIF BIN ISMAIL | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BERNIAGA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SUMINAH | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)