PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	RAJA NURFARAIHAN NASRAH BINTI RAJA AZIES
2. No. Pend.	16DTK24F1020	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	019 5324154
5. Nama PA	MOHD SAZALI BIN ISMAIL
6. No. Tel PA	019 473 1123
7. Alamat Semasa	LOT 1102 KAMPUNG BANTANG 35800 SLIM RIVER PERAK
8. Alamat Tetap	LOT 1102 KAMPUNG BANTANG 35800 SLIM RIVER PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	RAJA AZIES BIN RAJA ISA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KERJA KAMPUNG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 600
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOOR AZILA BINTI ABDUL KADIR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIADA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)