PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD AQILSAFWAN BIN CIK MANSOR
2. No. Pend.	16DKA23F2003	Sem:3
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0174292071
5. Nama PA	PUAN NORFAZLIANA BINTI JEMALI
6. No. Tel PA	019-445 9105
7. Alamat Semasa	819, lorong lembah Impiana 12/3 kulim, kedah
8. Alamat Tetap	819, lorong lembah Impiana 12/3 kulim, kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	CIK MANSOR BIN NAYAN@OMAR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	technician	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2100
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SALMAH BINTI MARHAMDAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	suri rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)