Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD HAIRUL NAIM BIN NOR HESHIM | |
| 2. No. Pend. | 16DEE22F1002 | Sem:5 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0198563647 | |
| 5. Nama PA | PUAN MAZNI BINTI OMAR | |
| 6. No. Tel PA | 0143221383 | |
| 7. Alamat Semasa | NO.61,KAMPUNG KROH HULU, 33700 PADANG RENGAS, PERAK. | |
| 8. Alamat Tetap | NO.61, KAMPUNG KROH HULU, 33700 PADANG RENGAS, PERAK | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | NOR HESHIM BIN MOHAMED | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PENGAWAL KESELAMATAN | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2700 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SALMI BINTI MAT ISA | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)