PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURUL SYAZWANI BINTI THOWREK
2. No. Pend.	16DET21F2020	Sem:7
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0137980820
5. Nama PA	ROSHIMA BINTI BAHARUM
6. No. Tel PA	019-5719410
7. Alamat Semasa	NO. 12, LORONG HIJAUN HILLS 4, MUKIM 15 (SEBERANG PERAI SELATAN), 14120 SEBERANG PERAI SELATAN , PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	NO 200, LORONG SENANGIN, KAMPUNG KEDA SUNGAI UDANG, 06900 YAN, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	THOWREK BIN LONG
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	RADZEAH BINTI MUSTAFFA
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	-	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)