Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD FIRDAUS BIN ROSLI | |
| 2. No. Pend. | 16DKM24F2007 | Sem:1 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01168397798 | |
| 5. Nama PA | KALSOM BINTI SALLEH | |
| 6. No. Tel PA | 0139224540 | |
| 7. Alamat Semasa | PT14 KAMPUNG BARU PINANG TUNGGAL 08000 SUNGAI PETANI KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | PT14 KAMPUNG BARU PINANG TUNGGAL 08000 SUNGAI PETANI KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ROSLI BIN MD SAMAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | TIDAK BEKERJA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SITI JAMILAH BINTI SAAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | BERNIAGA | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 500 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)