Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | ADIBAH BINTI BASIRON | |
| 2. No. Pend. | 16DEP24F1004 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01124112375 | |
| 5. Nama PA | AZIZUL AMRI BIN AHMAD SALLEH | |
| 6. No. Tel PA | +60 12-333 8384 | |
| 7. Alamat Semasa | Kamsis | |
| 8. Alamat Tetap | 6A, simpang 3 kampung baru jalan sungai tiang pendang kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Meninggal | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Meninggal | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Tiada |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NORIANI BINTI ALIAS | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Berniaga | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 800 |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)