PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR KHAIRUN ATIQAH BINTI AZIZAN
2. No. Pend.	16DPM22F2013	Sem:5
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0195881584
5. Nama PA	ENCIK ABDUL AZIZ BIN ISHAK
6. No. Tel PA	0134382829
7. Alamat Semasa	Asrama PTSB Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah, Kulim Hi-tech Park, 09000 Kulim, Kedah
8. Alamat Tetap	596 JALAN MUTIARA 5/3 TAMAN MUTIARA 09700 KARANGAN KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	AZIZAN BIN AZIZ
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2617
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SUZANA BINTI JAAFAR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)