Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD SYAZWAN BIN NORDIN | |
| 2. No. Pend. | 16DET22F1063 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0184618675 | |
| 5. Nama PA | PUAN HARTINI | |
| 6. No. Tel PA | 0194405122 | |
| 7. Alamat Semasa | 411 MK 19 LORONG 10 MENGKUANG SEMARAK 14000 BUKIT MERTAJAM PULAU PINANG | |
| 8. Alamat Tetap | 411 MK 19 LORONG 10 MENGKUANG SEMARAK 14000 BUKIT MERTAJAM PULAU PINANG | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | NORDIN BIN MD GHAZALI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | KILANG SOUTHERN PIPE | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SAERAH BINTI ISHAK | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | TIDAK BEKERJA | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)