Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD KHAIZURAN BIN ABDULLAH | |
| 2. No. Pend. | 16DPM23F1044 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 010-7866223 | |
| 5. Nama PA | HASMAWAZI BINTI HAMZAH | |
| 6. No. Tel PA | 018-407 5372 | |
| 7. Alamat Semasa | Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah, kulim, Hi-Tech Park, 09000 Kulim, Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | 392 B LORONG 3 KANAN JALAN GONG PASIR, 23000 DUNGUN, TERENGGANU | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | WAN ISMAIL BIN WAN MOHD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PESARA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SALMAH BINTI JOHARI | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | PESARA | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 3000 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Bapa/Ibu Sakit Kronik | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)