Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD AIMAN BIN FAIZUL ROZA | |
| 2. No. Pend. | 16DET24F1112 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0125457212 | |
| 5. Nama PA | MUHAMMAD BIN JAMALUDDIN | |
| 6. No. Tel PA | 0126666455 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS PTSB | |
| 8. Alamat Tetap | 1 - 03 - 03 TKT TELUK KUMBAR BANDAR BARU TELUK KUMBAR 11920 BAYAN LEPAS PULAU PINANG | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | FAIZUL ROZA BIN RUTHI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | JURUTEKNIK | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2970.00 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | CHE JAM BIN ROUDZI | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | KERANI | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM1600.00 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)