PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	KHAIRUNNUR AMALINA KHAIREL AZHAR
2. No. Pend.	16DEE22F2004	Sem:5
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0197759950
5. Nama PA	PUAN NURUL MALIHAH BINTI MARZUAN
6. No. Tel PA	0195510441
7. Alamat Semasa	1700, Persiaran Utama 4/2 Kulim Utama Fasa 2, Kulim Hi-tech., Kulim, 09000, Kedah
8. Alamat Tetap	No 14, Blok G, Kuarters Institusi Pendidikan Sri Larkin, Jalan Sekolah Tun Fatimah, 80350,Johor Bahru, Johor
9. Nama Bapa/Penjaga	KHAIREL AZHAR BIN MUSALDIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Bekerja Sendiri	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	LILYWATI BINTI MOHD YUSOF
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Guru	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 9316.49
13. Tanggungan	8
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)