PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD IZ’AAN BIN MOHD SAZALI
2. No. Pend.	16DKM24F1052	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0164734817
5. Nama PA	SHAHRUDDIN BIN HUSSAIN
6. No. Tel PA	0174030097
7. Alamat Semasa	NO 500, JALAN KELISA RIA 1/20, TAMAN KELISA RIA, 08000 SUNGAI PETANI, KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 500, JALAN KELISA RIA 1/20, TAMAN KELISA RIA, 08000 SUNGAI PETANI, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD SAZALI BIN HASSAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENYELIA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2500.00
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	RUSIMAH BINTI RUSDI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURIRUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0.00
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)