PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD NABIL BIN ABDUL RAHIM
2. No. Pend.	16DEE22F1038	Sem:6
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0149054155
5. Nama PA	MAZNI BINTI OMAR
6. No. Tel PA	014-322 1383
7. Alamat Semasa	2-13A-9, Taman Ria Jalan Bukit Gemuruh Teluk Kumbar 11900 Bayan Lepas,Penang.
8. Alamat Tetap	593,LORONG KEBAYA 5,TAMAN MERGONG JAYA FASA 1,06250,ALOR SETAR,KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ABDUL RAHIM BIN YAHAYA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMANDU LORI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORZAFINA BINTI ABDULLAH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)