PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	Muhammad Haikal
2. No. Pend.	16DEE21F2006	Sem:7
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0174047026
5. Nama PA	NURZURAWANI BINTI ABD RAZAK
6. No. Tel PA	0134539415
7. Alamat Semasa	A3, LORONG TIMAH 4, TAMAN PKNK 09400 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	F 565, KAMPUNG PANTAI PRAI 09400 PADANG SERAI KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MD FAIRUL BIN MD RAZAK
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ASMALIZA BINTI SHAHABUDIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEMBANTU ANTIDADAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM3,200
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)