PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	AHMAD SUHAIMI BIN MUHAMAD NOR IDRIS
2. No. Pend.	16DKA24F1024	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0135444574
5. Nama PA	MOHD ZAIM B. ZAKARIA
6. No. Tel PA	0194435017
7. Alamat Semasa	3545 mk 20 kubang semang, 14400, bukit mertajam, pulau pinang
8. Alamat Tetap	3545 mk 20 kubang semang, 14400, bukit mertajam, pulau pinang
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMAD NOR IDRIS B. MD SALLEH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	OPERATOR KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2493
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI SARAH B. ABDULLAH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	GURU TADIKA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1000
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)