Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | IMAN DANIEL BIN IKHWAN IMIN | |
| 2. No. Pend. | 16DKM24F1020 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01140211979 | |
| 5. Nama PA | nurul hana bt mahdir | |
| 6. No. Tel PA | 0134147535 | |
| 7. Alamat Semasa | 268, LORONG SENANGIN 2/2 TAMAN SENANGIN 09000 KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | RKAT G7 2-2 KEM 3RS PENGKALAN HULU 33100 PERAK | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Muhammad Ikhwan imin Abdullah | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Tentera | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 5536 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Connie Jakariah binti Sjawal | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)