Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR AISYAH NAHDIRAH AZIZ | |
| 2. No. Pend. | 16DPM22F1074 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0164286325 | |
| 5. Nama PA | HALIZA BINTI AZIZ | |
| 6. No. Tel PA | 0134946479 | |
| 7. Alamat Semasa | C1-G-16 TAMAN PAUH INDAH, 13500 PERMATANG PAUH, PULAU PINANG. | |
| 8. Alamat Tetap | C1-G-16 TAMAN PAUH INDAH, 13500 PERMATANG PAUH, PULAU PINANG. | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AZIZ BIN NOORDIN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | ENGINEER KILANG | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 4000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | - | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)