Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURUL AIN FAIEQAH BINTI MAT SEPIYAN | |
| 2. No. Pend. | 16DGU22F1014 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0175826921 | |
| 5. Nama PA | PUAN NORHAYATI BINTI AHMAD | |
| 6. No. Tel PA | 0195920663 | |
| 7. Alamat Semasa | 1522, PERSIARAN UTAMA 4/9, KULIM UTAMA FASA 2, 09000 KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO 1A KAMPUNG GANDA TEMENGOR, 33300 GERIK PERAK | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MAT SEPIYAN BINTI MAT RANI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | MENOREH GETAH | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 800 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ALAVIAH BINTI SHARIF | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | MENINGGAL DUNIA | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)