PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD KHAIRUL AZRIN BIN BAHARUDIN
2. No. Pend.	16DKM24F1055	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0189169418
5. Nama PA	MARIYATI BINTI MD SOAD
6. No. Tel PA	0199844074
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	LOT 60420, KAMPUNG TEMALA HILIR, JALAN KEM CADOR, PENGKALAN BERANGAN, 21040 MARANG, TERENGGANU
9. Nama Bapa/Penjaga	BAHARUDIN BIN MOHAMED
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BURUH	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 700
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROHANI BINTI ABDULLAH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURIRUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Bapa/Ibu Sakit Kronik

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)