PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ZAID BIN ZULKIFLEE
2. No. Pend.	16DET24F1045	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01117519033
5. Nama PA	NOR ASPALAILI BINTI NORDIN
6. No. Tel PA	0 13-405 8005
7. Alamat Semasa	NO 39 KAMPUNG PIDA 3 MUKIM TUNJANG JALAN AYER HITAM 06000 JITRA KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 39 KAMPUNG PIDA 3 MUKIM TUNJANG JALAN AYER HITAM 06000 JITRA KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ZULKIFLEE BIN SAAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESAWAH	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	FATIMAH BINTI ISMAIL
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)