Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | EMYLIA NATASYA BINTI MOHD PISOL | |
| 2. No. Pend. | 16DPR23F1014 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01124105673 | |
| 5. Nama PA | NURBAITI BINTI MAHRAN | |
| 6. No. Tel PA | 0194995994 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS PTSB | |
| 8. Alamat Tetap | 492, LORONG 5, TAMAN KUCAI, 09600, LUNAS,KEDAH. | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD PISOL BIN ROMLI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BEKERJA SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2700 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | AZLIN NOR BINTI MUIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURIRUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 100 |
| 13. Tanggungan | 6 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)