PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURAISYAH BINTI AHMAD RASIDI
2. No. Pend.	16DKM24F1067	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01115828224
5. Nama PA	TS MARIYATI BINTI MAT SOAD
6. No. Tel PA	0199844074
7. Alamat Semasa	Kulim Hi-tech Park, 09000 Kulim, Kedah
8. Alamat Tetap	No 6 , Jalan Bandar U24 , Bandar Universiti , Seri Iskandar , 32610 , Perak, Malaysia
9. Nama Bapa/Penjaga	AHMAD RASIDI BIN PAIT
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA TENTERA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2367.62
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	JUMAIAH BINTI SAM
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	JURURAWAT	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 7427.42
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)