PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	HAZIQ SYAMIL BIN MOHD SYAHRUL KAMAR
2. No. Pend.	16DPM24F1034	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	011-51344620
5. Nama PA	SUZANA BINTI MUHAMMAD
6. No. Tel PA	019-4549070
7. Alamat Semasa	NO.126, LORONG ANGGERIK 8/3, TAMAN PELANGI, JALAN KUALA KEDAH, 05400 ALOR SETAR, KEDAH
8. Alamat Tetap	NO.126, LORONG ANGGERIK 8/3, TAMAN PELANGI, JALAN KUALA KEDAH, O5400 ALOR SETAR, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD SYAHRUL KAMAR BIN AAZIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM TIADA
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HANIM BINTI MOHAMED HUSSAIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	GURU	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 7608.78
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)