Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | ALYA MAISARA BINTI ABDULLAH | |
| 2. No. Pend. | 16DPM24F2028 | Sem:1 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0169930581 | |
| 5. Nama PA | SHAH ROL BIN HUSSAIN | |
| 6. No. Tel PA | 0129539448 | |
| 7. Alamat Semasa | POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH, KULIM HI-TECH PARK,09000 KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 1740 JALAN KEBUN SIREH 14000 BUKIT MERTAJAM PULAU PINANG | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | NORDIN BIN HARON | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PENCEN KILANG | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NORASHIDA BINTI RASSIT | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)