PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	WAN NURFARHANIS BINTI WAN UMAT
2. No. Pend.	16DAT24F1011	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	013-7160635
5. Nama PA	PN. NUR ELIZA BINTI MOKHTAR
6. No. Tel PA	+60194041310
7. Alamat Semasa	Kamsis Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah
8. Alamat Tetap	No. 1349, LORONG ANGSANA 41, TAMAN KELADI, 08000, SUNGAI PETANI, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	WAN UMAT BIN ABDULLAH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIADA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM TIADA
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	YUSNIDA BINTI MD NANYAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIADA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	1
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)