Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar NUREEN ALIYA BINTI MOHD SUHAIMI
2. No. Pend. 16DAT24F1017 Sem:2
3. Jabatan Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit 01157772207
5. Nama PA PUAN NUR ELIZA BINTI MOKHTAR
6. No. Tel PA 0194041310
7. Alamat Semasa KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap NO 70, TAMAN LAMAN KUDA, ANAK BUKIT, 06550, ALOR SETAR, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga MOHD SUHAIMI BIN AHMAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga PENSYARAH Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 8500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga ROSMALIZA BINTI HARUN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga GURU Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 7500
13. Tanggungan 3
Catatan (Justifikasi) Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:



................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:



................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:



................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)