Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR ANIS SURAYA BINTI AMINUDDIN | |
| 2. No. Pend. | 16DAT24F1018 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0193725220 | |
| 5. Nama PA | PUAN NUR ELIZA BINTI MOHKTAR | |
| 6. No. Tel PA | 019-4041310 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULATANAH BAHIYAH | |
| 8. Alamat Tetap | 3753 KAMPUNG BUKIT NANGKA , TEPOH , KUALA NERUS , TERENGGANU | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AMINUDDIN BIN ISMAIL | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NORASEKIN BINTI ARIFIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)