Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR ATIQAH BINTI NURUL AZURIN @ SYUKRI | |
| 2. No. Pend. | 16DKA24F1006 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | +6011-23451334 | |
| 5. Nama PA | PUAN DR RAHIMI | |
| 6. No. Tel PA | +60 16-467 4543 | |
| 7. Alamat Semasa | 702 PERSIARAN UTAMA 2/2, KULIM UTAMA, KULIM HI-TECH PARK, 09000 KULIM, KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 702 PERSIARAN UTAMA 2/2, KULIM UTAMA, KULIM HI-TECH PARK, 09000 KULIM, KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | NURUL AZURIN @ SYUKRI BIN ADNAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Technician | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 4497 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NAJIHAN BINTI ABDUL GHANI | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri Rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)